질환개요

자폐스펙트럼장애(Autism Spectrum Disorder, ASD)는 언어적/비언어적 의사소통의 장애, 사회적 상호작용의 질적인 장애, 상동증적 행동 및 관심 범위의 제한을 주 증상으로 하는 발달 장애입니다. 대체로 아기가 생후 24개월 이전에 눈 맞춤과 사회적 미소를 보이지 않는 것, 이름을 불러도 돌아보지 않는 것, 언어를 잘 이해하지 못하고 제스쳐 등 비언어적 의사소통을 하지 않는 것, 성인의 행동을 모방하지 않는 것, 합동주시에 대한 반응이 없거나 스스로 합동주시를 유도하기 위한 행동(보여주기, 가리키기 등)을 하지 않는 모습 등을 자폐스펙트럼장애의 위험 징후로 보고 있습니다. 혼자 이상한 놀이(장난감을 그냥 들고만 있거나 나열하기, 이상한 손놀림 놀이)를 즐기고, 주위 환경의 변화에 대한 저항이 많아서 새로운 환경이나 새로운 경험을 받아들이지 못하고 똑같은 것만을 고집하고 이를 그대로 유지하려는 경향이 있습니다. 정서적인 표현이 거의 없으며 다른 사람의 감정이나 주위상황을 파악하는 능력도 현저히 저하되어 있습니다.

역학

자폐스펙트럼장애의 유병률은 최근 약 20년간에 걸쳐 급격히 늘어나는 추세입니다. 2012년 미국 질병통제예방센터의 통계에서 ASD의 유병률은 1000명당 13.1명으로 보고되었고, 국내 한 지역 내 역학조사에서는 유병률이 2.64%까지 보고되기도 하였습니다. 여아보다 남아에서3-4배 더 많은 것으로 보고되고 있습니다. 사회경제적 상태와는 무관합니다.

원인

자폐스펙트럼장애는 높은 유전적 소인을 가진 질환입니다. 유전적 요인은 자폐스펙트럼장애의 가장 강력한 원인 가운데 하나로, 일란성 쌍생아에서는 70~90%, 이란성 쌍생아에서는 10% 전후의 일치율을 보이고 있으며, 형제에서의 상대 위험도는 일반인구의 약 25배인 것으로 추정되고 있습니다. 자폐장애가 아이더라도 환자의 형제나 보호자에서 인지기능장애나 의사소통장애 등 광의의 자폐 표현형이 흔하게 관찰됩니다. 현재까지 100여개의 다수 유전자가 자폐스펙트럼장애의 발생과 다양한 방식으로 관련이 있는 것으로 보고되어, 다수 유전자의 변이가 동시에 작용하여 발생하는 복합 유전질환으로 받아들여지고 있습니다. 또한 환경적 요인도 자폐스펙트럼장애의 발생에 영향을 미치는 것으로 생각되고 있어 유전적으로 취약한 개체에서 환경적 인자가 작용하면서 이 둘의 상호작용에 의해 태내 신생아의 뇌발달에 문제가 발생하여 자폐스펙트럼장애가 발생하는 것으로 추정하고 있습니다.

진단 및 평가

자폐스펙트럼장애는 광범위한 발달 영역에 장애를 가져오므로, 행동과 발달의 다양한 영역에 대한 평가가 필요합니다. 진단은 보호자로부터의 발달력 청취와 임상적인 진찰 소견이 중요하며, 경과에 따라 여러 번의 면담이 필요할 수도 있습니다. 인지평가 및 적응능력, 언어평가, 자폐증진단관찰척도(Autism Diagnostic Observation Schedule: ADOS), 자폐진단면담 개정판(Autism Diagnostic Interview-Revised: ADI-R) 등의 자폐증 평가도구의 시행이 도움이 되며, 여러 전문가의 협력 및 상호 의뢰가 종종 필요합니다.

치료

기본적으로 발달을 증진시키는 교육치료와 약물치료가 있습니다. 교육치료에 있어서 가장 중요한 것은 조기 발견과 중재이며 빠를수록 예후가 좋습니다. 자폐스펙트럼장애는 발달 전반에 문제를 가지고 있으므로, 포괄적이고 다각적이며 다학적인 접근 방법이 필요합니다. 아동에 대한 포괄적 개입은

1. 사회적 의사소통의 결핍
2. 언어발달의 지연과 화용의 문제
3. 연령에 적절한 놀이기술의 결여
4. 제한된 관심범위 및 강박적 반복행동, 상동행동, 공격성과 자해행동 등 부적응적 기능과 행동문제

를 모두 포함하게 됩니다. 그러므로 교육과 치료를 하기 전에 정확한 진단을 하여 가능한 한 자세하게 아이에게 필요한 지적능력, 사회성, 언어, 자조능력(신변처리), 대근육 및 소근육 운동 등을 평가할 필요가 있고 이러한 평가를 바탕으로 적절한 치료·교육계획을 세우는 것이 바람직합니다. 응용행동분석(ABA)을 기반으로 하는 조기집중행동중재는 특히 언어와 적응 기능에 의미 있는 효과를 보이는 것으로 보고되고 있습니다. 또한 적응적 기능을 가르치고 동반된 문제행동을 조절할 수 있습니다. 의사소통 기능을 향상시키기 위한 언어치료 및 보완적 의사소통 교육도 도움이 되며, 사회적인 능력을 증진시킬 수 있는 사회기술훈련도 아동의 적응과 삶의 질에 긍정적인 영향을 줄 수 있습니다. 즉 자폐스펙트럼장애 아동은 조기에 구조화된 환경에서 계획적이고, 집중적이며, 지속적이며, 개별화된 중재를 하는 것이 필요하며, 중재 내용에는 의사소통기술, 자조기술, 사회성기술, 학습능력, 운동 및 행동 조절기술이 모두 포함됩니다. 자폐스펙트럼장애 자체를 완치시키는 약은 없다고 하더라도 아동의 문제행동을 조절하기 위한 약물치료가 필요할 수 있습니다. 현재 약물치료는 불안이나 우울, 강박증, 과잉행동, 주의력결핍, 수면문제 등의 동반 증상이나 공격성, 자해, 심한 상동행동 등의 과민성과 관련된 문제를 치료 목표로 합니다.

경과 및 예후

자폐스펙트럼장애는 만성질환이며 2/3이상이 일생동안 타인의 도움을 받아 생활 하게 됩니다. 예후는 아동의 지능정도와 언어발달 정도에 따라 결정되는 것 같습니다. 아동이 만 5세 때 의사소통 능력이 있으며 지능이 70이상이고, 특수교육을 받은 경우에 예후가 좋은 것으로 보고되고 있습니다. 아동에 대한 장기적인 돌봄은 가족들을 지치게 만들기도 합니다. 그리고 가족으로서 무엇을 어떻게 해야 할지 막막하고 걱정, 죄책감, 분노 등을 갖게 하므로 보호자들도 보조치료자로서 참여하는 것과 자신의 개인적인 욕구, 부부관계, 다른 가족들에게도 관심을 가지고 민감하게 대처해야합니다. 필요시 전문가와의 상담을 통해 이런 감정을 혼자만이 갖는 것이 아님을 알고 긍정적인 사고를 갖는 것이 도움이 됩니다.

질환개요

지적장애는 발달시기에 시작되어 개념, 사회, 실행 영역의 지적 기능과 적응 기능 모두에 결함이 있는 상태를 말합니다.

원인

중추신경계의 형태, 기능, 적응 등의 이상에 의해 발달과 행동에 이상이 생긴 상태로 보고 있습니다. 기질적 원인으로는 유전적 증후군, 선천성 대사이상, 저산소증이나 중독 등 중추신경계에 이상을 초래하는 것들이 있으며, 비기질적 원인으로는 출생시 저체중, 고령의 어머니, 낮은 사회경제적 상태, 낮은 교육수준 등이 있습니다.

진단 및 평가

지적 능력의 결함은 임상적 평가와 더불어 추론, 문제해결, 계획, 추상적 사고, 판단, 학습, 경험학습 등을 검사하는 표준화된 개별 지능검사로 확인할 수 있습니다. 적응 능력의 결함은 비슷한 나이, 성별, 사회문화적 배경을 가진 또래에 비해 독립적인 활동이나 사회적 역할에 지장이 있는 상태로, 지속적인 도움 없이는 여러 환경에서 의사소통, 사회참여, 독립적인 생활 등에 지장을 받을 정도여야 합니다. 과거에는 IQ만으로 지적장애의 심각도를 판단하였으나, 적응기능에 따라 심각도를 판단하여 필요한 도움을 주는 것이 타당하며, 지적 기능 및 적응 능력의 정도에 따라 경도, 중등도, 고도, 최고도로 분류됩니다. 외형상 여러 개의 이상이 보이거나 신경학적 징후를 보이는 경우에는 뇌영상 검사, 뇌파 검사, 세포유전학 검사, 대사검사 등을 시행하여 원인 질환을 알아내는 것이 필요할 수도 있습니다.

치료

산전진단, 신생아 대사검사, 임신중 엽산 복용 등의 예방적 치료법과 최적의 결과를 얻기 위한 통합적 치료법이 있습니다. 통합적 치료는 개인의 발달수준, 사회적·환경적 요인, 심리적 요인, 생물학적 요인 등을 고려하여 개별화되어야 하며, 최상의 발달을 위해서는 조기에 개입하는 것이 필수적입니다. 응용행동분석(ABA)을 이용한 행동치료로 문제행동을 감소시키고, 부족한 기능을 가르치고 환경을 조절할 수 있습니다. 사회적인 능력을 증진시킬 수 있는 사회기술훈련도 지적장애아의 적응과 삶의 질에 긍정적인 영향을 줄 수 있습니다. 과민성, 공격성, 자해 등의 행동문제와 산만함과 과잉행동, 반복행동 등에 적절한 약물치료도 효과가 있습니다. 지적장애아에 대한 교육 역시 여러 학문 분야의 전문가가 참여하여 개인의 강점과 필요에 맞는 단계적인 교육목표와 계획을 수립하는 것이 필요합니다. 지적장애아의 가족들도 이 과정에서 아동에 대한 현실적인 기대를 가지고 동참한다면 아동의 능력과 자존감을 향상시키는 데에 많은 도움을 줄 수 있습니다.

질환개요

의사소통의 가장 기본적인 형태는 언어(language)와 말(speech)로서, 의사소통장애는 언어장애와 말장애로 크게 나뉩니다. 언어 장애(Language Disorder)는 구어, 문어, 상징체계의 이해와 사용에 결함을 보이는 것으로, 언어의 형식 (음소/음운, 형태, 구문), 내용(의미), 사용(화용)의 세 영역에서 한 가지 이상의 형태로 어려움을 보이는 것으로 정의됩니다. 언어장애의 경우 단순히 말-언어에만 문제가 있다기보다 다른 장애를 동반하고 있을 가능성이 높기 때문에 이에 대한 평가가 중요합니다. 청각장애, 지적장애, 지체장애, 특정학습장애, 자폐스펙트럼장애, 정서행동장애를 가진 경우 이러한 동반장애로 인하여 의사소통 및 언어 특성이 다를 수 있습니다. 말장애(Speech Disorder)는 말 산출의 신경생리적인 측면이 더욱 부각된다는 점에서 언어장애와 다르며 말소리장애(Speech Sound Disorder)와 유창성장애(Fluency Disorder)로 분류됩니다. 말소리장애는 말소리를 계획하거나 발음하는 과정에서 기질적 또는 기능적 결함을 일으켜 정확하게 조음하지 못하는 것이며, 아동기에 발생하는 유창성장애는 크게 말더듬과 말빠름증이 있습니다.

역학

학령전기 아동에서 언어발달의 문제는 가장 흔한 증상으로 알려져 있습니다. 학령전기 아동의 7~15%는 언어 사용의 어려움을 보이며, 대략적인 유병률은 남아에서 8%, 여아에서 6%로 보고되고 있습니다.

원인

언어발달의 문제는 단일한 원인으로 설명하기 어려우며 유전적, 신경학적, 심리적 요인 등의 다양한 연구결과가 보고되고 있습니다. 언어와 관련된 대뇌의 구조결함 같은 신경생물학적 요인과 함께 낮은 사회경제 수준, 가족원이 많은 환경, 아동방임, 형제 중 낮은 출생순위, 잦은 중이염 등의 환경적 요인이 언어발달의 결정적인 시기에 작용하는 경우도 있습니다.

진단 및 평가

언어 이해 또는 표현 기능의 결핍으로 인한, 여러 상황에서 언어사용의 어려운 정도에 대해 평가합니다. 또한 의사소통장애에서는 언어와 말의 발달문제를 일으키는 여러 질환이 혼재되어 있을 수 있어 이를 감별하는 과정이 필요하며, 인지기능에 대한 평가도 함께 이루어집니다.

치료

발달의 맥락에서 언어는 운동발달, 인지발달, 사회성발달과 별개로 발달하는 것이 아니기 때문에 전반적인 발달의 맥락을 함께 고려하여, 각 분야의 전문가가 함께 치료하게 됩니다. 언어치료는 언어 습득 초기부터 언어가 구체화되고 정교화되는 시기에 이르기까지, 언어를 아는 것 외에도 일반화(이 지식이 일상생활에 의미 있게 사용되는지) 여부를 고려하여 진행하게 됩니다. 언어가 상당히 지연된 아동에게는 그림, 기호, 소프트웨어 등을 이용한 보완대체 의사소통 방식도 활용할 수 있습니다. 보호자분들은 아동에게 필요한 언어목표나 치료과정 및 앞으로의 계획에 대한 정보를 공유하고, 치료 회기 내 이루어진 촉진활동을 집에서도 확장 적용하여 아동의 일상생활에서 언어사용을 도울 수 있습니다.

질환개요

주의력결핍 과잉행동장애(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder; ADHD)는 주의산만, 과잉행동, 충동성을 위주로 하며 아동초기에 발병하고(7세 이전), 만성 경과를 밟으며, 여러 기능영역(가정, 학교, 사회 등)에 지장을 초래하는 매우 중요한 질환입니다. “우리 아이는 몇 분도 책상에 앉아 있지를 못하고 손장난을 하거나 옆 친구에게 말을 걸고, 선생님 말씀에도 귀 기울이지 않습니다. 자연히 성적도 좋지 않습니다. 친구들과 자꾸 싸우게 되고 충동적으로 행동을 합니다. 집에서나 길을 가면서도 주의하지 않고 충동적으로 위험한 일을 자주 하기 때문에 얼굴이나 무릎에는 늘 상처가 있습니다.” 이러한 아이처럼 주의력 결핍 과잉 행동 장애(ADHD)아동은 주의 집중하는 능력이 떨어져서 쉽게 산만해지고 가만히 앉아 있지 못합니다. 다른 사람이 말하는 것을 귀담아 듣지 않고 자기 말만 많이 하기도 하고 종종 물건을 잃어버리고 다닙니다. 그러나 이 아이들이 늘 그런 것은 아닙니다. 상황에 따라서 변화무쌍합니다. 학교에서는 몇 분도 집중을 못하던 아이가 자신이 좋아하는 것 예를 들면 TV를 본다던지 컴퓨터 오락을 한다든지 할 때에는 몇 시간이라도 집중을 합니다. 또한 이 장애를 가진 어린이는 자신의 감정을 조절하거나 규율을 지키고 행동하는 것, 시간을 활용하는 일들을 힘들어하고 잘 하지 못합니다.

역학

이러한 주의력결핍 과잉운동장애는 학령전기 또는 학령기에서 가장 흔히 관찰되는 질환들 중의 하나로서 대략 5~10% 아동들이 이 질환을 앓고 있는 것으로 보고되고 있습니다. 남자아이들이 여자 아이들에 비하여 3~6배 정도 더 흔하며, 유아기 때부터 행동상의 특징이 있을 수 있으나, 유치원 또는 초등학교에 입학해서 단체생활을 하면서 그 문제 행동들이 뚜렷해지는 경우가 많습니다.

원인

한가지로 밝혀진 것은 없으며 보호자의 잘못된 교육방식 때문이라기보다는 유전적 요인(쌍생아에서의 높은 일치율), 뇌손상, 신경해부학적 요인(뇌 혈류 저하 등), 신경생화학적 요인의 이상(신경전달물질계의 이상 등), 뇌 성숙의 지연(뇌파의 이상), 심리사회적 요인 등의 복합적인 원인들에 의한 일종의 증후군으로서 연구되고 있습니다.

진단평가 및 치료

위에서 말한 여러 가지 증상과 심리 검사(지능검사, 집중력변수검사) 전반적인 신체검사 그리고 개인적인 면담을 통해 내립니다.

질환개요

다른 아이들에 비해 성적이 좋지 않고 학습을 힘들어하는 아이들이 있습니다. 이런 경우 보호자분들은 아이가 게을러서인지, 머리가 안 좋아서인지, 환경이 안 좋아서인지 고민을 많이 하게 됩니다. 성적이 좋지 않고 학습능력이 떨어진다는 증상은 그 원인이 너무나 다양하기 때문에 일단은 정확한 원인을 찾는 것이 우선이며 이러한 아이들이 모두 학습장애라고 할 수는 없습니다.

1. 뇌손상, 또는 원인 불명으로 지능지수(IQ)가 70이하로 낮은 아동에서 학습 성취도가 떨어지는 경우는 지적장애(intellectual disability)로 분류됩니다.
2. 지능 70-85정도로 낮은 상태여서 배우는 데 시간이 걸리는 경우 학습지진(slow learner)에 해당됩니다.
3. 지능지수가 정상이며, 신경계 이상이 없는데 정서적 문제(우울증, 불안증, 강박증)나 사회환경적 요인(가정불화, 빈곤, 결손가정, 스트레스) 때문에 학습 성취도가 떨어지면 학습부진(underacheivement)에 해당되나 이러한 환경적 정서적 요인들이 제거되거나 교정되면 정상적인 학습능력과 학업성취도를 보이게 됩니다.
4. 특정학습장애(specific learning disorder) - 정상적인 지능지수를 보이고 정서적, 사회 환경적인 문제가 없는데도 학업 성취도가 떨어지는 아동들로서, 그 이유는 학습과 관련된 뇌기능의 특정영역이 결함을 보이거나 발육지연 또는 장애를 가지고 있는 경우입니다.

학업성취를 위해 필요한 것은 지능, 학습능력, 집중력, 정서적 안정의 4가지 요건입니다. 공부를 하는 데는 지능이 먼저 뒷받침이 되어야 하지만, 그 외에도 읽기, 쓰기, 시각, 운동, 지각능력, 기억력, 정보처리능력과 같은 학습능력이 필요합니다. 또한 공부 내용에 집중할 수 있어야 되며, 정서적으로 안정될 때 앞의 능력이 충분히 발휘될 수 있습니다. 이 중에서 학습능력 즉, 듣기, 말하기, 읽기, 쓰기, 추론, 또는 산수계산 등의 능력의 획득과 사용상의 주요한 곤란 등에 의해서 나타난 장애군이 학습장애 입니다. 장애는 한 영역에서만 나타날 수도 있고 여러 영역에 걸쳐 나타날 수도 있습니다. 학습장애 종류에는 읽기장애, 쓰기장애, 산수장애 등이 있습니다. 특정학습장애는 학령기 아동의 5-15%, 남녀비율이 3.5:1로 남아에서 더 많이 발생합니다.

원인

뇌손상에 의한 뇌기능 장애, 뇌의 성숙 지연, 유전적 요인(보호자가 학습장애인 경우 자녀들의 학습장애 발생률이 높아짐), 신경생화학적 요소, 뇌의 편측화(좌반구 기능의 결함), 산모의 건강상태(흡연, 음주), 사회 및 환경적 요인, 기타(알러지, 중이염)등으로 어떤 한 가지만으로는 설명이 되지 않는 경우가 많습니다.

진단

보호자(교사)면담, 신체검사(학습에 장해를 줄 수 있는 만성질환, 영양실조, 경련성 질환, 시력장애, 청력장애 등), 정신상태 검사, 신경발달 평가, 심리교육 평가(학습성취도, 인지기능, 언어발달검사 등)를 통해서 할 수 있습니다.

치료

치료에서 가장 중요한 것은 조기발견과 조기치료입니다. 치료목적은 학업을 본인의 능력에 맞게 효율적으로 수행할 수 있게 하고 학습장애로 인한 이차적 정신적 문제를 치료하는 것입니다. 필요시에는 약물치료가 병행될 수 있으며 인지-행동치료, 특수교육 등을 통해 각 아동에 맞는 학습기술과 사회적 능력을 증진할 수 있게 도와주며 이 과정을 통해 좌절감의 극복과 긍정적인 자기경험의 기회를 가질 수 있도록 도와줍니다.

기분장애

감정조절 상태에 병리가 생겨 우울이나 기쁨 같은 감정뿐만 아니라 사고와 행동, 신체리듬, 대인관계에서도 장애가 나타날 수 있습니다. 대표적인 질환은 우울증만 나타나는 우울장애와 우울상태와 조증상태가 반복되는 양극성장애가 있습니다.

우울장애

원인이 뚜렷하게 밝혀지진 않았으나 유전적인 가능성과 생체내의 신경전달물질계의 변화, 호르몬의 변화 등이 많이 연구되고 있으며 스트레스도 원인이 될 수 있습니다. 특히 신경전달물질 중 세로토닌과 노르에피네프린, 도파민 등이 중요하며 항우울제도 이에 맞추어 개발되고 있습니다. 증상은 지속적으로 우울하며 매사에 흥미가 감소하고 식욕의 변화가 와서 식사를 거부하거나 오히려 과식을 하기도 합니다. 잠을 잘 이루지 못하기도 하며 하루 종일 피로하고 죽음에 대한 생각이 많아집니다. 생각하는 속도가 느려지기도 합니다. 또한 괜히 불안하고 걱정이 많아지며 상황과 맞지 않는 긴장, 초조감이 나타나기도 합니다.

양극성장애

양극성장애의 조증상태에서는 의기양양하고 쉽게 흥분하고 매사에 속도가 빨라집니다. 말소리도 커지고 말이 많아지며 제약이 없으며 규칙이나 상식을 무시하고 행동하기도 합니다. 무절제하게 돈을 사용하거나 문란한 성생활을 할 수도 있으며 분수에 맞지 않는 사업을 크게 벌이기도 합니다. 사고의 속도가 빨라지면서 비약이 많고 부와 권력에 대한 과대망상이나 그와 관련된 피해망상이 나타날 수도 있습니다. 아동기와 청소년기의 양극성장애의 유병률은 성인기와 유사한 1% 정도로 추정됩니다.

경과

기분장애의 경과는 대체로 정신분열증보다 양호하나 장기간동안 재발경향이 크기 때문에 적절한 치료를 반드시 받아야 합니다. 우울증은 한 번 시작되면 6개월에서 13개월 정도 지속되나 치료하면 3개월 이내 정도로 짧아질 수 있으며, 조증은 치료하지 않으면 3개월 이상 지속되며 병이 진행될수록 재발 간격이 짧아집니다.

치료

기분장애의 치료를 위해서는 정신치료적 접근과 약물치료가 동시에 요구됩니다. 놀이치료 및 상담 등의 개별정신치료, 인지행동치료, 가족치료 등의 정신사회적 치료가 이루어지며, 기분장애에 대한 여러 가지 약물이 개발되어 좋은 결과를 보이고 있습니다. 약물치료는 재발을 방지하기 위해 질환에 따라 일정기간 꾸준하게 지속되어야 합니다. 때로 증상이 심한 조증환자와 우울증환자는 생활에 많은 지장이 있거나 자살위험이 있을 때 입원치료를 하는 것이 좋습니다.

질환개요

어느 정도의 분리불안 증세는 아동에게 흔히 보이는 정상적인 발달과정에 속하지만 이런 불안이 일상생활에 지장을 줄 정도라면 분리불안장애라고 할 수 있습니다. 집 또는 애착 대상(주로 엄마)과의 분리에 대한 불안이 부적절하게 지나친 정도로 나타나는데 집을 떠나거나 애착대상과 분리되거나 분리가 예상될 때 반복적으로 심한 불안을 느끼고 주된 애착 대상이 죽거나, 해로운 일이 일어날 거라고 계속적으로 심하게 걱정을 하며 나쁜 사고가 생겨 애착 대상과 분리될 거라는 비현실적이고 지속적인 걱정을 합니다. (예: 길을 잃거나 납치되는 것) 또한 이러한 불안 때문에 학교나 다른 곳에 가기를 싫어하거나 거부하기도 합니다. 이별과 연관되는 반복적 악몽을 꾸기도 하며 이별이 예상될 때 반복적인 신체 증상을 호소합니다 (예: 두통, 복통, 오심, 구토)

역학

분리불안장애는 12세 미만 아동에서 가장 흔한 불안장애로, 대규모 연구를 통해 살펴본 아동기의 평생 유병률은 4%정도에 해당합니다.

원인

가정의 분위기와 아동의 성격특징에 의한 것으로 생각됩니다. 이러한 아동의 가정은 대개 가족 간에 밀착이 강하며 아동을 과보호하는 경향이 있습니다. 아동은 의존적이고 고지식하며 보호자의 사랑을 갈구하는 특성을 보입니다. 크게 눈에 띄지 않게 유지가 되다가 주위의 사람이 죽는다던가, 보호자나 아동이 아파서 입원을 하게 되거나, 동생출산, 심한 부부싸움, 이사 등 생활 환경에 큰 변화가 생겼을 때 발병을 하게 됩니다.

치료

증상이 경하고 기간이 짧을 때에는 지지적 면담치료(놀이치료), 가족치료, 긍정적 강화요법이나 긴장이완 요법 등의 행동치료를 적용합니다. 보호자의 불안을 함께 조절할 수 있도록 가족치료가 필요하며 분리를 시도하고 훈련하는 행동치료를 함께 합니다. 이런 치료로 불충분한 경우 약물치료를 하게 됩니다. 증상이 아주 심하여 등교거부가 지속되는 경우 입원을 하여 보호자와 분리를 시도하고 헤어지고 만나는 과정을 점진적으로 수행하면 점차 증세가 호전됩니다.

질환개요

틱이란 갑작스럽고, 빠른, 반복적인, 리듬을 갖지 않는, 상동적인 근육의 움직임 또는 소리냄이라고 정의할 수 있습니다. 이러한 증상은 불수의적이며, 강도가 변화가 심하며, 일시적으로 잠시 동안은 틱 증상을 억제할 수 있습니다. 스트레스를 받는 상황에서는 증상이 악화되며, 잠을 자거나 어떠한 것에 몰두할 때에도 틱 증상들이 약화될 수 있고 증상을 나타내는 부위가 변화될 수 있는 특징이 있습니다. 대개는 일과성으로 지나가기도 하나 1년 이상의 기간 동안 거의 매일 또는 간헐적으로 하루에 몇 차례 씩(대개 발작적으로) 일어나고, 이 기간 동안 틱이 없는 기간이 3개월 이상 지속되지 않으면 진단을 받고 치료를 하게 됩니다. 대개 7세 전후에 발병하며 처음에는 눈 깜박거림, 얼굴 찡그림, 머리 움직이기 등으로 시작하여 점차 아래로 내려가며 음성 틱은 대개 11세를 전후해서 생깁니다. 남아에서 여아보다 3배 정도 더 많이 발생합니다.

역학

일과성 틱장애의 발생률은 학령기 아동에서 5~18% 정도로 추정되며, 운동 틱과 음성 틱이 함께 나타나는 뚜렛 증후군은 아동의 1% 정도로 남성에서 3~5배 많이 나타납니다.

경과 및 예후

틱장애가 흔히 시작되는 연령대는 3~8세입니다. 증상은 주로 10~12세 사이에 최고조에 이른 후에 사춘기를 거치면서 점차 완화되어 청소년후기나 성인기에 들면서 전체 환자의 60~80%에서 틱 증상이 소실되거나 현저하게 감소합니다. 치료하지 않는 경우 만성적으로 평생 동안 증상의 완화와 악화가 반복되기도 하여 증상 자체로도 고통을 줄 수 있지만 증상 때문에 오는 우울증과 같은 정서적 문제를 가지는 경우가 있습니다. ADHD, 강박장애, 충동조절장애 등의 동반되는 정신의학적 문제가 있을 경우는, 아동에서 보이는 틱 증상보다 예후에 더 큰 영향을 미치므로 이에 대한 평가와 치료가 중요합니다.

치료

관찰을 통해 아동의 틱 증상의 변화와 대처전략을 파악하는 것이 필요하며, 틱의 일반적인 임상경과를 알고 틱장애에 대한 부적절한 공포를 줄이는 것이 중요합니다. 틱이 만성적으로 진행되는 경우에는 틱에 의한 일상생활의 방해 정도, 신체이상이나 통증 유발, 학업/또래관계의 문제 발생 등을 고려하여 치료 여부를 결정합니다. 약물치료가 가장 효과적이며 약 80%에서 호전을 기대할 수 있습니다. 틱에 대한 습관역전 훈련 또는 이완훈련 등의 행동수정기법을 적용하여 증상을 줄여보는 시도를 할 수 있으며, 동반되는 정서적 문제에 대해 정신치료를 시행할 수 있습니다.

질환개요

아동에서 외상후스트레스장애(Post-Traumatic Stress Disorder; PTSD)를 일으키는 주요 외상으로는 집단 따돌림, 가정폭력, 학교폭력, 성폭력, 아동기 신체 및 정서 학대, 아동기 방임 등이 있습니다. 교통사고와 같이 일회적으로 발생하는 외상도 있지만, 신체학대 또는 가정폭력처럼 장기간에 걸쳐 반복되는 외상에 대해 외상후스트레스장애를 겪기도 합니다.

주증상

1. 사건의 재경험 : 힘들었던 경험과 관련된 이미지, 생각 등이 반복적으로 떠오르거나 악몽에 시달립니다. 사건과 비슷하거나 떠올릴 만한 단서가 되는 것을 접했을 때 생리학적 반응이 일어나서 고통스러움을 느낍니다.
2. 회피 : 외상성 사건이나 연관되는 고통스러운 기억, 생각, 느낌을 회피하거나 피하려고 노력합니다.
3. 인지 및 기분의 부정적 변화 : 외상성 사건의 중요한 부분을 기억할 수 없거나, 자신, 타인, 세상에 대한 비난하게 만드는 부정적 신념과 인지왜곡이 지속기도 합니다.
4. 각성수준의 증가 : 안절부절 못하고 불안해하며, 깜짝깜짝 놀라고, 과민성이나 분노폭발을 경험하며, 집중의 어려움과 수면 장해를 동반하기도 합니다.

평가 및 진단

병력, 정신상태 검사, 심리검사 등을 통해 진단이 이루어지며, 유사하게 나타날 수 있는 여러 질환과 감별이 필요합니다. 또한 분리불안장애, 우울증, 반항장애 등의 공존질환에 대한 평가도 함께 이루어집니다.

치료경과 및 예후

외상성 사건을 경험한 아동은 급성 및 만성 스트레스 반응, 적응장애, 불안장애, 기분장애, 물질남용장애, 품행장애 등의 다양한 정신장애를 일으킬 수 있습니다. 아동이 외상성 사건에서 회복될 것인지, 반대로 어떤 후유증을 나타낼 것인지는 아동 자신과 아동이 처한 다양한 상황이나 맥락 속에서의 발달과정에서 결정됩니다.

치료

아동의 현재 감정문제와 더불어 기저의 정신병리를 파악하고 부정적인 인지과정을 수정하는 직접적인 도움을 제공합니다. 또한 스트레스 상황에서 가족이 순기능적이 될 수 있도록 아동의 증상이나 문제에 관한 정보를 제공하며, 그 밖의 사회관계나 맥락상에서 발생하는 일을 조정하여 이차적 외상을 예방하기 위한 노력이 필요합니다. 놀이치료, 외상중심 인지행동치료, 가족치료, EMDR 등의 치료를 통해 아동이 외상경험을 표현하고 극복할 수 있도록 도울 수 있으며, 자율신경계의 안정을 돕는 이완요법과 약물치료도 효과적입니다.

악몽증

잠을 자다가 무서운 꿈을 꾸면서 일어나게 되는 증상입니다. 대개 수면의 후반부에 일어나고 꿈의 내용을 기억합니다. 스트레스와 관련이 많이 있으며 대체로 성장하면서 없어지는 경과를 밟게 됩니다. 3-5세 아동의 10-50%까지도 나타나며 여자아이들에서 더 흔합니다. 대개 자라면서 호전되기 때문에 안심을 시켜주며 가급적 무서운 내용의 비디오나 TV프로그램을 보지 않는 것이 좋습니다.

야경증

자다가 깨어나서 크게 소리치고(공포에 질린 비명) 강한 동작을 보이며 맥박이 빨라지고 호흡이 급해지며 동공이 확대되고 땀을 많이 흘리는 자율신경계 항진증상을 보입니다. 그리고 주위에서 깨우려고 노력해도 비교적 반응이 없는 편이며 수 분 동안 자신이 있는 곳과 상황을 알지 못하고 의미 없는 동작을 반복하기도 합니다. 아침에 일어나서는 기억하지 못하는 경우가 대부분입니다. 대개 수면 초기 1/3에 나타납니다. 소아기에 나타난 경우에는 성장하면서 대개 없어지며, 규칙적이고 충분한 수면이 치료의 핵심입니다. 보호자, 가족이 이 질병은 성장하면 없어진다는 것을 알고 안심하되 증상이 나타날 때 일어날 수 있는 안전사고에 대해서는 대비를 해야 합니다.

몽유병

야간 수면의 전반 1/3 시기에 나타나며 잠자리에 들었다가 일어나서 돌아다니며 이런 때에는 인지능력이나 반응성, 운동기능이 떨어져 있는 상태입니다. 깨우려고 하는 시도에 대개 반응이 없고 아침에 일어났을 때 기억을 하지 못합니다. 때로는 집 밖으로 나가기도 하기 때문에 안전사고의 위험성이 있습니다. 원인은 확실치는 않으나 열병, 스트레스, 극심한 피로감, 수면박탈 등과 관계가 있다는 연구가 있습니다. 심하게 피곤하거나 충분한 수면을 취하지 못하면 더 악화되는 경향이 있으므로, 규칙적인 생활을 하도록 하고 낮잠을 포함해서 충분한 수면을 취하도록 합니다. 대부분의 경우는 성장하면서 호전이 되나 수년씩 계속되는 경우도 있습니다. 이러한 증상이 나타날 때 보호자들은 무리하게 깨우려 하지 않아야 하며(무리하게 깨우려 했을 때 오히려 혼란 상태를 악화시킬 수 있음) 안전사고를 예방해야 합니다.

질환개요

청소년기는 자아정체성에 대한 고민, 성적 욕구의 증가, 보호자와의 갈등, 또래관계에서의 문제, 학업 및 진로에 대한 고민 등 심리적인 문제들이 많이 발생하는 시기입니다. 일부 청소년들은 공격적이고 일탈된 행동을 보이는 품행장애의 양상을 보이기도 합니다. 지속적으로 다른 사람을 괴롭히거나 위협하고 육체적인 싸움을 도발하거나 혹은 심각한 상처를 입히기도 합니다. 사람이나 동물은 잔혹하게 학대하거나 도둑질 등 사회적으로 금지된 행동을 행합니다. 또한 거짓말도 자주 하며 가출이나 무단결석도 하곤 합니다. 품행장애는 타인의 기본 권리를 침해하거나 나이에 적합한 사회 규범이나 규칙을 위반하는 행동을 반복적이고 지속적으로 보이는 것을 특징으로 하며, 가족, 학교, 사회적인 심각한 문제를 일으키고, 일부에서는 성인기 이후 반사회적 인격장애로 이행될 수 있으므로 조기에 적절한 치료가 필요합니다.

역학

국내 10대 청소년의 약 4%가 범죄기록이 있는 것으로 보아 국내의 품행장애 유병률은 이보다 더 높을 것으로 추정됩니다. 외국의 경우 10대 남자의 경우 많게는 16%, 여자의 경우 많게는 9%까지 보고되고 있습니다. 이러한 품행장애는 반사회적 인격장애나 알코올 의존성을 갖고 있는 보호자의 자녀에서 많이 나타나며 생물학적, 사회경제적 요인과 연관되어 있습니다.

원인

유전적 요인(보호자와 연관성, 높은 쌍생아 일치율), 신경학적 이상(경련성 질환, 이상뇌파, 두부손상, 출산시의 문제, 정신병적 문제 등)과 함께 신체적 특징(낮은 심박동수와 혈압, 피부전도성의 이상), 신경전달물질의 이상, 높은 남성호르몬 등의 여러 가지 의학적 이상 소견이 품행장애의 특성으로 생각되지만, 가족 내의 병리, 폭력적인 환경 등 부정적인 심리사회적 인자도 매우 중요한 원인이 됩니다. 유전적 취약성은 아동의 나이, 부정적 환경요인 등의 다양한 요인 간에 상호작용에서 나타나고, 이러한 요인이 누적되어 품행문제를 일으키게 됩니다.

치료

원인이 다양하고 증상이 광범위하기 때문에 여러 가지 치료적 접근이 요구됩니다. 일단 기본적으로 일관된 규칙과 예상되는 결과를 가지는 환경적 구조가 필요하며 가정에 문제가 심한 경우, 가족 치료가 필수적이고 심지어 가정을 떠나게 할 필요도 있습니다. 또한 공감능력 및 행동조절 능력을 증진시키기 위한 개인정신치료와 약물치료를 동반하며 공존하는 정신과적 질병이 있다면 반드시 치료를 해야 합니다. 개인 혹은 집단정신치료, 행동치료, 보호자 교육, 인지치료 등이 시행되며 가정 등의 환경적인 영향을 많이 받거나 위험성이 높은 품행 문제를 보이는 경우 입원치료도 고려합니다. 가족을 대상으로 보호자 훈련, 가족 치료, 가족 상담을 함으로써 정서적 환경을 조정하여 치료적 효과를 최대화 할 수 있습니다. 가능하면 학교나 지역사회에서의 중재도 치료 및 예방에 도움이 됩니다. 품행장애의 치료로써 중요한 것은 아동이나 청소년의 관점에서 공감적으로 이해해 주고, 스스로에게 변화의 동기를 부여해 주는 것입니다.

경과 및 예후

전형적인 품행장애의 경우 학교에 입학한 후에 무단 결석이 시작되어, 학업에 어려움이 생기고 이후에 알코올이나 약물남용, 무분별한 성적인 행동, 비행, 학업 중단의 과정을 거치게 됩니다. 품행장애의 많은 경우는 성장하면서 증상이 호전되며, 다른 정신과적인 공존 질환이 없이 성장할 수 있습니다. 그러나 품행장애의 일부는 성인기의 반사회적 행동으로 연결이 되며, 물질사용장애, 기분장애, 불안장애, 충동 조절의 어려움이 나타나기도 합니다. 증상의 정도가 경하며 다른 정신병리가 없고 정상적인 지능을 가졌으며 다양한 사회경험을 하고, 가족이 지지적일수록 예후가 좋습니다.

유뇨증/야뇨증

침구나 옷에 반복적으로 소변을 보며(불수의적이든 고의적이든), 연속 3개월 동안 주 2회의 빈도로 발생하고 사회적으로나 학업(학교생활) 기능에 심각한 장해를 일으키고 아동의 생활연령이 적어도 5세 이상일 때 유뇨증이라 할 수 있습니다. 유뇨증이 있는 경우 증상으로 인하여 또래들에게 놀림을 받거나 가정에서 채벌이나 스트레스를 받게 되어 낮은 자존심, 사회적 위축, 행동장애, 가족 갈등을 동반하는 경우가 많습니다. 저절로 호전되는 경우가 많고, 1% 미만에서 성인기까지 증상이 지속됩니다.

유분증

적절치 않은 곳(예: 옷 또는 마루)에 불수의적이든 의도적이든 반복적으로 대변을 보는 것으로 이러한 일이 적어도 3개월 동안 최소한 매달 1회 발생하며 소아의 생활연령이 최소한 4세일 경우 유분증이라 할 수 있습니다.

원인

유뇨증의 원인은 다양합니다. 다양한데 유전적 요인이 있을 수 있는데 이는 유뇨증 아이의 보호자나 형제들 중 유뇨증이 있었던 경우가 75% 정도가 된다는 보고가 있습니다. 그리고 실질적인 요로계의 기능장애로 방광의 기능적 용적이 적은 경우, 혹은 배변을 조절해 주는 중추신경계의 미성숙에 의해 보이는 증상일 수 있습니다. 정신적 스트레스 (동생의 출산, 입원, 입학, 가족사망, 이혼, 전학) 또한 많은 경우에 원인으로 생각됩니다. 부적절한 대소변 가리기 훈련(강압적, 너무 이른 시기에 시작, 일관성 없음) 또한 주요 원인이 됩니다. 유분증의 원인은 적절한 대소변 가리기 훈련이 없었다던가, 과정이 일관성이 없었던 경우, 혹은 너무 강압적인 경우에 발생할 수 있습니다. 또한 전반적 신경발달의 지연때문일 수도 있는데 이는 유분증을 보이는 아동들이 주의산만하고 집중력이 낮으며 언어발달이나 사회성 발달이 늦는 경향이 있기 때문입니다. 정신사회적인 스트레스를 받을 때 퇴행현상의 하나로 유분증이 나타날 수 있습니다.

치료

유뇨증의 치료는 원인이 복합적이기 때문에 경우에 따라 적절하게 접근해야 합니다. 일단 적절한 대소변 가리기 훈련을 하도록 하며 효과를 강화해 줄 수 있는 행동치료인 bell and pad 방법과 약물치료를 시도할 수 있습니다. 정신적인 갈등이 주요 원인인 경우 아이와 양육자가 함께 놀이치료와 정신치료를 함께 병행하는 것이 도움이 됩니다. 유분증의 치료는 배변훈련, 행동치료, 약물치료(변비치료제), 아이와 가족에 대한 정신치료 등이 포함됩니다. 유분증은 증상 자체로도 심각한 문제가 되지만 가족 관계가 악화되어 가정문제를 야기하기도 하며, 냄새가 나기 때문에 주위로부터 배척을 당하게 되어 열등감과 좌절감을 느끼게 되므로 반드시 적절한 치료를 받아야 합니다. 가정에서는 아동의 긴장을 완화해 주고 비처벌적 분위기를 만들어 주는 것이 도움이 됩니다.